Saphenion®: Arteriovenöse Ulcera – Gegen jede Wahrscheinlichkeit
Saphenion®: Arteriovenous Ulcers – Against all odds
Saphenion®: Arteriovenöse Ulcera – Wie sieht die gegenwärtige Therapie des sogenannten Ulcus mixtum aus?
Saphenion®: Arteriovenöse Ulcera – Patienten, die unter einem gemischten arterio-venösen Ulcus cruris leiden, verweilen oft lange erfolglos in der Behandlung bei Haus – und Fachärzten. Oft bleiben monate – oder gar jahrelange Therapieversuche frustran für Arzt und Patient. Die Crux liegt leider auch heute noch in dem Kardinalfehler, das die Wunde oft als rein äußerliches Problem gesehen wird, und eine Gefäßdiagnostik der Arterien und Venen erst am Ende der Diagnostikkette hängt.
Lange Zeit vergeht mit der konservativen Therapie mit diversen Salben, Wundauflagen etc. ohne die Grunderkrankungen, die zum Ulcus geführt haben, zu berücksichtigen.
Das spezifische Problem beim Ulcus mixtum besteht im Fehlen einer spontanen Heilungstendenz bzw. in den gegensätzlichen Therapieansätzen für den arteriellen Anteil der Erkrankung und den venösen Teil bei Krampfadern oder postthrombotischem Syndrom.
Grundprinzip der Therapie war bis heute noch das Primat der arteriellen Sanierung. Eine venöse Sanierung als erste Therapiemaßnahme ist bisher tabu gewesen, da in allen gängigen Verfahren (Stripping, Laser, Radiowelle, SONOVEIN, Mikroschaum) eine post operative Kompressionstherapie notwendig ist. Diese ist aber völlig kontraindiziert beim Vorliegen einer arteriellen Durchblutungsstörung. Eine venöse Sanierung nach der Eröffnung der Becken-/ Beinarterien ist nur in wenigen Fällen üblich. Allenfalls eine Kompressionstherapie ist empfohlen.
Auch die Autoren sind mit diesem Paradigma der Gefäßchirurgie ausgebildet worden und haben dies jahrelang auch so praktiziert.
Saphenion®. Arteriovenous Ulcer: Patient with blistering and ulcer on the d.p.1 left leg with pelvic/femoral artery occlusion and truncal varicose veins of both GSV and condition after multiple superficial thrombophlebitis – VenaSeal both GSV
Saphenion®: Arteriovenous Ulcers: What is the current therapy for the ulcer mixtum?
Patients suffering from mixed atherosclerotic leg ulcers often linger long unsuccessful in the treatment of general practitioners and medical specialists. Often months or even years of therapy attempts remain frustrating for doctors and patients. The crux is unfortunately still today in the cardinal error, the wound is often seen as a purely external problem, and vascular diagnosis of the arteries and veins depends only on the end of the diagnostic chain.
A long time passes with conservative therapy with various ointments, wound dressings, etc. without the basic illnesses, which led to the Ulcus, to consider.
The specific problem with the Ulcus mixture is the lack of a spontaneous healing tendency or in the opposite treatment approaches for the arterial portion of the disease and the venous part.
The basic principle of therapy was until today the importance of arterial rehabilitation. A venous restoration as a first therapeutic measure is taboo since in all common procedures (stripping, laser, radio wave, SONOVEIN, microfoam) post-operative compression therapy is necessary. However, this is completely contraindicated in the presence of an arterial circulatory disorder. A venous restoration after the opening of the beck arteries/leg arteries is common in only a few cases. At most, compression therapy is recommended.
The specific problem with Ulcus cruris mixtum is the lack of a spontaneous healing tendency or the opposite treatment approaches for the arterial part of the disease and the venous part.
The author, too, was trained with this paradigm of vascular surgery and has practiced this for years.
Saphenion®: Arteriovenous Ulcer: 89-year-old patient with pelvic artery occlusion left and bilateral occlusions of the femoral / lower leg arteries.
Saphenion®: Arteriovenous Ulcers: Intra-op presentation of the PTA and stent insert both pelvic arteries.
Saphenion®: Arteriovenöse Ulcera: Unser 89-jähriger Patient
Saphenion®: Arteriovenöse Ulcera: Exemplarisch möchten wir einen Fall vorstellen, der sich vor kürzerer Zeit bei uns vorgestellt hat. Der klinischen Befund bereits zeigte eine mehrfach durch eine oberflächliche Thrombose verschlossenen V. saphena magna an beiden Beinen. Der Patient war auf orale Gerinnungshemmer (Tabletten) eingestellt. Am linken Grosszeh fanden wir ein Ulcus, weiterhin Spannungsblasen und abgeschwächte periphere Arterienpulse. Die Stammvenen waren derb palpabel und teilweise bräunlich verfärbt.
Nach Angabe der Schmerzsymptomatik und unter Berücksichtigung der langen Anamnese wurde eine doppler – / duplexsonografische Untersuchung der Becken – / Beinarterien und der Beinvenen durchgeführt. Das Ergebnis zeigte mehrere Gefäßverschlüsse der Arterien an beiden Beinen sowie eine ausgeprägte Stammvaricosis der V. saphena magna 4° an beiden Beinen. Weiterhin bestanden Ischiasnerv – bezogene Rücken – / Beinschmerzen.
Die postphlebitische Stammvaricosis war deutlich im Sonogramm nachweisbar (siehe Duplexbilder unten). Die Schmerzen im Lendenwirbelbereich und in den Beinen wurden mit einem Kontrastmittel – MRT als Metastasen eines unbekannten Tumors und als multiple Verschlüsse der Becken – und Beinarterien definiert (siehe Bild oben).
Saphenion®: Arteriovenöse Ulcera – präoperativer Duplex – Ultraschall
Saphenion®: Arteriovenous ulcers: Preoperative ultrasound of the leg veins with the depiction of truncal varicose veins and remnants of GSV-phlebitis.
Saphenion®: Arteriovenous Ulcers: Our 89-year-old patient
For example, we would like to present a case that just passed a few weeks ago. An old man came 10 weeks ago to our center to present the GSV varicose veins on both legs, which were closed several times with a superficial thrombosis. The patient was on oral anticoagulants. On the left big toe, we found an ulcer, further tension bubbles, and weakened peripheral arterial pulses. The trunk veins were palpable and partly brownish.
After specifying the pain symptoms and taking into account the long history, a Doppler/Duplex sonographic examination of the pelvic/leg arteries and leg veins was carried out. The result showed several artery occlusions on both legs and a pronounced truncal varicose vein of GSV on both legs. There was also sciatic back/leg pain.
Postphlebitic truncal varicose veins were detectable in the sonogram (see duplex images below). The pain in the lumbar vertebrae and legs was defined with a contrast agent MRI as metastases of an unknown tumor and as multiple occlusion of the pelvic and leg arteries (see picture above).
Saphenion®: Arteriovenous ulcers: Ultrasound post-therapeutic after simultaneous VenaSeal – therapy of both GSV
Saphenion®: Arteriovenöse Ulcera – Unsere Therapie
Unsere Therapieempfehlung umfasste den Gesamtbereich der festgestellten Erkrankungen. Dazu gehört die Sanierung der arteriellen Strombahn – wenn möglich als Kathetertherapie (PTA) – und der venösen Strombahn mittels endovenöser nonthermaler, nontumescenter Technik mittels Venenkleber. Wichtig war uns auch, dass eine post operative Kompressionstherapie nach dem Veneneingriff nicht notwendig ist (beim Venenkleber Standard).
Parallel dazu muss die – als Ursache eines Prostata-Carcinoms inzwischen verifizierte Metastase der Wirbelsäule – im ärztlichen Konzil beraten werden.
In Anbetracht des fortgeschrittenen Stadiums der Hautveränderungen am Bein und der rezidvierenden Venenthrombose an den Hautstammvenen entschieden wir in diesem Fall, zunächst die Venen simultan, ohne Narkose und unter Fortführung der Antithrombosemedikation, durchzuführen. Dieses Vorgehen wurde auch mit der Terminvergabe zur arteriellen Therapie notwendig, da hier noch einige Tage Wartezeit bis zum Aufnahmetermin vergehen sollten.
Saphenion®: Arteriovenous ulcers – post-op after sealing GSV and VSAM left leg using VenaSeal
Wichtig war uns weiterhin, dass der geistig frische ältere Patient zunächst eine Bedenkzeit von 6 Wochen hatte, um die Gesamtheit des komplexen Geschehens durchdenken und diskutieren zu können. Es waren bereits 5 Jahre vergangen ohne eine Therapieempfehlung für die bereits bekannten Gefäßerkrankungen.
Saphenion®. Arteriovenous Ulcers – Our Therapy
Our therapy recommendation included the entire range of the diseases identified. This includes the rehabilitation of the arteries – if possible as a PTA – and the therapy of truncal varicose veins endovenously using endovenous nonthermal, nontumescent technology. It was also important to us that post-operative compression therapy after endovenous therapy is not necessary – like normally with vein glue therapy.
At the same time, the metastasis of the lumbar spine, which has now been verified as the cause of prostate carcinoma, must be discussed in the medical council.
Given the advanced stage of the skin changes on the leg and the recurrent venous thrombosis of the cutaneous veins, we decided, in this case, to first carry out the veins simultaneously without anesthesia and while continuing the antithrombotic medication. This procedure was also necessary with the appointment for arterial therapy since there would still be a few days of waiting before the admission date.
It was also important to us that the mentally fresh elderly patient initially had a thinking time of 6 weeks to be able to think through and discuss the whole complex event. Five Years they had passed without a therapy recommendation for the well-known vascular diseases.
Saphenion®: Arteriovenöse Ulcera – Unsere Schlussfolgerungen
Bei Überwindung der diagnostischen Hürde der Klärung der multifaktoriellen Ulcusgenese ist die Therapie oft langwierig und der behandelnde Arzt muss „dran bleiben“ Es gibt valide Daten zur Notwendigkeit der arteriellen UND venösen Rekonstruktion im Hinblick auf die zu erwartende Ulcusheilung.
- arterielle Intervention + Varikose-Therapie -> 95% Abheilung
- arterielle Intervention + sekundärer Reflux der tiefen Vv. -> 57% Abh.
- arterielle Intervention + PTS nach TVT -> 41% Abh. (aber: 13% Amputations-Rate!)
- ohne arterielle Rekonstruktion (+ alle Venenleiden) -> 0% (25% Amputationen!!)
Neu ist in diesem Kontext, dass die venöse Therapie nicht mehr hinten anstehen muss. Es gibt inzwischen Verfahren, die minimalinvasiv, ohne Anästhesie und Narkose und ohne die normalerweise notwendige Kompressionstherapie durchgeführt werden können.
Des Weiteren ist die Pathophysiologie des venösen Hochdrucks bei gleichzeitigem Bestehen einer arteriellen Minderdurchblutung der Beine anders zu wichten. Nach unserer Meinung spielt dieser venöse Hochdruck im System der Muskelkapillaren eine sehr viel grössere Rolle bei der Verminderung der Sauerstoffversorgung, als bisher zugestanden. Daraus folgend ist aber auch eine deutliche Verminderung des venösen Hochdrucks mit entscheidend für eine erfolgreiche Verbesserung der arteriellen Durchblutung.
Dies gelingt aber nicht mit einer alleinigen Kompressionstherapie. Vorhandene Krampfadern sollten unbedingt ebenso mit minimalinvasiven Katheterverfahren therapiert werden.
Unter diesem Blickwinkel ist der Einsatz einer minimalinvasiven nonthermalen, nontumescenten und noncompression Therapie bei der Krampfaderbehandlung ein entscheidender Vorteil. Die Entwicklung sog, kalter Therapieverfahren (z.b. Venenkleber) gestattet die primäre ambulante Behandlung venöser Erkrankungen im Komplex der Ursachen eines Arteriovenösen Ulcus bei den häufig älteren und mehrfach kranken Patienten.
Und selbst eine simultane Therapie der venösen und arteriellen Gefäße in einer Sitzung ist möglich!
Saphenion®: Arteriovenous Ulcers – Our Conclusions
When overcoming the diagnostic hurdle of clarifying the multifactorial ulcer genesis – the therapy is often lengthy and the treating doctor has to „stay tuned“. There are valid data on the need for arterial AND venous reconstruction concerning the expected ulcer healing: An arterial intervention + varicose therapy -> 95% healing. An arterial intervention + PTS after TVT -> 41% dep. (but: 13% amputation rate!). Without arterial reconstruction (+ all vein disorders) -> 0% (25% amputations !!)
What is new in this context? Is that: varicose vein therapy no longer has to be at the back? There are now procedures that can be performed minimally invasively, without anesthesia and anesthesia and without compression therapy, which is normally necessary.
Furthermore, the pathophysiology of high venous pressure should be weighted differently if there is low arterial blood flow to the legs. In our opinion, this venous high pressure in the system of muscle capillaries plays a much larger role in reducing the oxygen supply than previously discussed. From this, however, a significant reduction in venous high pressure is also crucial for successfully improving arterial blood flow.
However, this is not possible with compression therapy alone. Existing truncal varicose veins should be treated as well.
From this perspective, the use of minimally invasive nonthermal, nontumescent, and no compression therapy in varicose vein treatment is a decisive advantage. The development of so-called cold therapy methods (e.g. vein glue) also allows primary outpatient treatment of venous diseases in the complex of causes of arteriovenous ulcers in the often elderly and old patients.
And even simultaneous treatment of the venous and arterial vessels in one session is possible!
Grosser Dank an Dr. Heinrich Hoch aus Bad Doberan für die freundliche Kommentierung und Diskussion der überlassenen MRT – Bilder!
Many thanks to Dr. Heinrich Hoch from Bad Doberan for the friendly comments and discussion of the MRI images provided!
Photos / Videos: Saphenion: Utzius, Madleen
MRT Bad Doberan: Heinrich Hoch
Links / Papers
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Dissemond J, Bültemann A, Gerber V, Motzkus M, Rembe JD, Erfurt-Berge C. Der Begriff Ulcus cruris mixtum sollte heute nicht mehr verwendet werden [The term mixed leg ulcer should no longer be used today]. Dermatologie (Heidelb). 2023 Jul;74(7):555-559. German. doi: 10.1007/s00105-023-05129-2. Epub 2023 Mar 14. PMID: 36917222.
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