Saphenion®: Die Radikalität der Krampfadertherapie – Aus der Historie
Saphenion®: Die Radikalität der Krampfadertherapie – Der radikale operative Umgang mit Krampfadern, der Vena saphena magna und Vena saphena parva, und die damit verbundenen Komplikationen führten bereits schon in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts zu einer Zurückhaltung und lediglich eingeschränkten Verbreitung des Stripping – Verfahrens in Deutschland.
Es gab zahlreiche Gegner, die sich sogar zu überspitzten Äußerungen hinreißen ließen. Zitiert sei der königlich dirigierende Brunnenarzt Professor Winkler aus dem Jahr 1917:
„Für Fälle von ziemlich geradem Verlauf der erweiterten Saphena – Vene hat Babcock (USA) eine Methode angegeben (Stripping – Op), die an Rohheit alles übertrifft, was auf diesem Gebiet versucht worden ist. Bevor sich ein Patient auf diese Schinderei einlässt, sollte er sein Testament machen“.
Ähnlich äusserte sich Ferdinand Sauerbruch, der seinen Chirurgen in der Charitè ab 1930 das radikale Operieren (Stripping) verbot und ausschließlich mit einer Glucose – Verödung arbeiten ließ.
Bereits 1932 ergab dann eine Umfrage, dass 11 von 12 chirurgischen Universitätskliniken in Deutschland gemäß der Empfehlungen von Sauerbruch keine Stripping – Op`s mehr durchführten, sondern die Verödungsbehandlung favorisierten!
Erst nach dem zweiten Weltkrieg begann dann eine zunehmende Differenzierung der für eine chemische Sklerosierung geeigneten Fälle und den Fällen zur radikalchirurgischen Therapie der klassischen Stammvaricosis.
Saphenion®: Die Radikalität der Krampfadertherapie – ab 1998 thermische Katheter – Verfahren
Mit der Jahrtausendwende kamen in der Krampfadertherapie auch minimalinvasive Verfahren – bei anderen Disziplinen schon lange Standard – zunehmend zum Einsatz.
Es begann mit dem Radiowellenkatheter, gefolgt vom Laserkatheter – beide Verfahren zerstören die Venen im Gewebe durch Verkochen (Radiowelle) oder Verkohlen (Laser) der Venenwand.
In den folgenden 26 Jahren wurden beide Verfahren kontinuierlich von den verschiedenen Herstellern weiterentwickelt. Was blieb war das Wirkprinzip – die irreversible thermische Schädigung der Krampfadervenenwand im Gewebe und – damit leider auch folgend – einer Reihe von Nebenwirkungen.
Saphenion®: Die Radikalität der Krampfadertherapie – Thermische Schädigungen am Unterschenkel
Sowohl beim klassischen Stripping, aber auch bei den thermischen Katheterverfahren kommt es häufig zu Schädigungen der Lymph – und Nervenbahnen, insbesondere am Unterschenkel. Wir haben dazu eigene Erfahrungen mit Laser – und Radiowellenkathetern sammeln dürfen. Und vor ein paar Tagen in unserer Rostocker Praxis einen Patienten 16 Jahre nach einem thermischen Eingriff (2008) nachuntersucht – die Nervenschädigung von damals wurde vom Patienten immer noch berichtet…Taubheitsgefühl am Knöchel und an der Innenfläche des Unterschenkels.
Der Schmerz, das Ödem, die Missempfindung…
Das ventromediale (vordere innere) Lymphgefäßbündel verläuft parallel der V. saphena magna (GSV) und ist somit beim Stripping, aber auch bei den thermischen Verfahren Laser und Radiowelle unmittelbar gefährdet. Ergebnis ist ein irreparables Lymphödem des Unterschenkels.
Eine Verletzung des Saphenus – Nerven, der dicht parallel zur Vena saphena magna zum Fuss hin verläuft, ist relativ häufig zu beobachten. Die Verletzung dieses Nerven führt zu Schmerzen und Sensibilitätsstörungen ab Oberschenkelinnenseite bis zum Fussrücken.
Bei der Op der Vena saphena parva (SSV) am Unterschenkel hinten sind Verletzungen im Verlauf des Suralis – Nerven (in der Wade verlaufender Nerv parallel zur Vene) nie sicher zu vermeiden. Für den Patienten ist dies langfristig ausgesprochen unangenehm. Eine Schädigung, egal ob mechanisch oder thermisch, führt zu Schmerzen der Achillessehne, der Ferse und des äußeren Fußrandes.
Saphenion®: Die Radikalität der Krampfadertherapie – Forderungen an moderne Therapieverfahren
Die Frage, was zur rasanten Entwicklung der endovenösen kathetergestützten Therapieformen geführt hat, lässt sich unschwer beantworten:
– Sie vermeiden größere Wundflächen, Hämatome und Infektionen.
– Es existiert generell ein Trend zur minimal – invasiven Chirurgie.
– Die Patienten fordern eine schnelle Rehabilitation, möglichst mit sehr kurzer Arbeitsunfähigkeit, sowie optimale kosmetische Ergebnisse.
– Es wurden geeignete Technologien und Katheter auch für die Venenheilkunde entwickelt.
Es ist aber trotzdem erstaunlich, daß ein Venenkatheter zur Behandlung von Krampfadern erst so spät auf den Markt kam, wurde die Kathetertherapie an Arterien doch schon 30 Jahre vorher begonnen.
Saphenion®: Die Radikalität der Krampfadertherapie – Thermische Verfahren am Unterschenkel noch up to date?
Bereits in 2012 stellten die Kollegen „Kerver, van der Ham et al. “ die Problematik der thermischen Therapie bei der Behandlung der Vena saphena parva (hintere Unterschenkel-Stammvene) wissenschaftlich dar. Sie suchten den idealen Abschnitt für eine möglichst komplikationsfreie thermische Therapie der Vena saphena parva am hinteren Unterschenkel – und schlugen nur das obere Drittel der Vene – unter Ausschluss der Mündung und auch der zwei unteren Drittel der Vene – vor.
Dies ist natürlich weder eine vollständige Therapie der Krampfader, noch ist sie leitlinienkonform.
Am Unterschenkel ist die thermische Therapie (Laser, Radiowelle, Heissdampf) inzwischen international und auch national in ein kritisches Licht gerückt, da die Zahl der Nervenläsionen nach thermischer Therapie nicht zu vernachlässigen ist. Auch auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Venenheilkunde 2023 in Duisburg wurde dieses Thema wiederum intensiv diskutiert. Und auch bei den Bonner Venentagen 2024 gab es intensive Diskussionen. Im Resultat wurde in übergroßer Mehrheit kritisch Stellung bezogen zur thermischen Therapie an der Vena saphena parva oder der Vena saphena magna am Unterschenkel oder bei der Therapie von Rezidivkrampfadern nach vorher durchgeführter radikalchirurgischer „Stripping“ – Op.
Hier empfehlen die meisten Kollegen jetzt einen Verzicht auf Laser und Radiowelle, alternativ sind kathetergestützte Mikroschaumtherapie oder der seit 2011 in Europa zugelassene Venenkleber möglich. Nach unseren fast 12 – jährigen Erfahrungen beim Einsatz des Venenklebers, basierend auf eigenen Studien an inzwischen 2119 Patienten haben wir für uns eine differenzierte Indikation für den Mikroschaum oder den VenaSeal® – Kleber definiert. Wir behandeln Stammvenen am Unterschenkel mit einem Durchmesser bis zu 0,45 cm mittels klebendem Mikroschaum, Stammvenen mit einem größeren Durchmesser werden durch Venenkleber therapiert.
Thermische Verfahren werden von uns an den Unterschenkelvenen nicht mehr eingesetzt. Das radikale Stripping ist Therapie der 3. Wahl. Dies bestätigen inzwischen auch die Leitlinien der Europäischen Gefäßchirurgen!
Photos: utzius
Links:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28902831
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27898181
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27981883
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26564912
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27681171
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28932398
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22503186
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19524461
https://www.saphenion.de/news/mikroschaum-bei-stammkrampfadern-microfoam-in-varicose-veins/
https://www.saphenion.de/news/mikroschaum-in-der-aesthetischen-krampfadertherapie/
PD Dr. sc. med. W. Lahl: Festrede zum 1st. North European Endovenous Forum