Saphenion®: Krampfadern als Bypass – Krampfadertherapie als Kunstfehler?
Saphenion®: Varicose veins as a bypass – varicose vein surgery as malpractice?
Saphenion®: Krampfadern als Bypass – Ist die Krampfadertherapie in Fällen von notwendigen Bypass-Operationen an den Arterien wegen eines Raucherbeines ein Kunstfehler in dieser Situation? So lautete jedenfalls die Wortmeldung eines Chefarztes aus Bochum auf dem 62. DGP – Kongress in Leipzig 2021. Im Rahmen eines round table – Meetings der Fa. Medtronic waren wir zu einem Vortrag eingeladen worden und haben ein paar interessante Fälle aus 8 Jahren Anwendung des Venenklebers VenaSeal® in Wort und Bild vorgetragen:
Saphenion®: Varicose veins as a bypass – varicose vein therapy as malpractice in cases of peripheral arterial stenosis? At least that was the opinion of one chief doctor from a hospital in Bochum at the 62nd DGP Congress in Leipzig in 2021. As part of a round table meeting of the company Medtronic we were invited to a lecture and presented a few interesting cases from 8 years of use of the vein adhesive VenaSeal® in words and pictures:
Saphenion®: Krampfadern als Bypass? Der interessante Fall
Saphenion®: Varicose veins as a bypass? The interesting case
Wir berichteten im genannten Meeting über einen mehr als 80 – jährigen Patienten mit handtellergrossen venösen Ulcerationen an beiden Beinen, am linken Bein medial und lateral am Unterschenkel. Die Beine waren gestaut, gerötet und erheblich ödematös, beim Anamnesegespräch gab der Patient auch Beschwerden beim Laufen an, die schmerzfreie Gehstrecke betrug ca. 200m. In der durchgeführten venösen Duplexsonografie zeigten sich massive Stammkrampfadern der Saphena magna und Parva bds., eine massive Seitenast – und Perforanzvaricosis und erhebliche ödematöse Einlagerungen im Gewebe. Die Vena saphena magna war beidseits postphlebitisch verändert und hatte einen maximalen Durchmesser von 1cm!
Die arterielle Duplexsonografie ergab dann Beckenarterienverschlüsse bds., Stenosierungen an der Arteria femoralis – Gabelung und der A. femoralis superficialis. Die durchgeführte MR – Angiographie bestätigte die Verdachtsdiagnosen.
Die Rücksprache mit den Gefäßchirurgen des örtlichen Krankenhauses ergab die Indikation einer Katheterrekanalisation der Beckenarterien. Die venösen Veränderungen wurden von uns als so umfangreich eingeschätzt, dass eine Sanierung des Venensystems endovenös als unbedingt notwendig für die Entlastung sowohl des arteriellen, als auch des venösen Gefäßsystems am Unterschenkel erachtet wurde. Mit Hilfe der VenaSeal®-Technik war ein venöser Eingriff ohne nachfolgende Kompressionstherapie möglich, so dass der arterielle Eingriff ohne Probleme ebenfalls zeitnah durchgeführt werden konnte.
At the meeting mentioned, we reported on a patient over 80 years of age with venous ulcerations on both legs, on the medial left leg, and on the lower leg laterally. The legs were congested, reddened, and considerably oedematous. During the anamnesis discussion, the patient also reported complaints when walking, the pain-free walking distance was approx. 200 m. The performed venous duplex sonography showed massive truncal varicose veins of the GSV and SSV bilaterally, massive varicose side branches and perforator varicosis, and considerable edematous deposits in the tissue. The great saphenous vein was postphlebitic on both sides and had a maximum diameter of 1 cm!
The arterial duplex sonography then revealed bilateral pelvic artery occlusions, stenoses on the femoral artery bifurcation, and the superficial femoral artery. The performed MR angiography confirmed the suspected diagnosis.
The consultation with the vascular surgeon at the local hospital revealed the indication of catheter recanalization of the pelvic arteries. We assessed the venous changes as so extensive that an endovenous rehabilitation of the venous system was considered to be absolutely necessary to relieve both the arterial and venous vascular systems of the lower leg. With the help of the VenaSeal® technique, a venous intervention was possible without subsequent compression therapy, so that the arterial intervention could also be carried out promptly without any problems.
Saphenion®: Krampfadern als Bypass? Die Meinung in der Fachliteratur
Saphenion®: Varicose veins as a bypass? The opinion in the scientific literature
Es wurde auf genanntem Kongreß jedoch die Meinung vertreten, dass die varicösen Venen als Bypass – Material zu erhalten seien und im Rahmen der Ulcus – Therapie keine Sanierung der defekten Stammvenen erfolgen darf. Dazu haben wir unseren Widerspruch artikuliert.
It was discussed the opinion that the varicose veins should be preserved as bypass material and that the defective saphenous veins should not be rehabilitated as part of ulcer therapy. We have articulated our contradiction on this.
Dies liest man in älteren und neuen Fachartikeln und Lehrbüchern:
You can read this in older and new specialist articles and textbooks:
Venen mit varicöser Degeneration und einem Durchmesser über 6 mm sind nicht für in situ – Bypässe geeignet.
Die Saphena magna darf nicht varicös verändert sein und muss einen Durchmesser von 3 – maximal 6 cm Durchmesser haben…
Venen mit einem Reflux beim Valsalvamanöver oder mit einer Thrombose wurden ausgeschlossen und es kam nur ein Prothesenbypass infrage...
Einschlusskriterium für Teilnahme an der Studie war eine nicht variköse VSM mit einem Querdurchmesser zwischen 2 und 3 mm...
Für akute Verschlüsse der arteriellen Gefäße unterhalb des Leistenbandes sollten bei der Patientengruppe der über 80 – Jährigen aufgrund generalisierter Arteriosklerose und anderer Komorbiditäten und damit verbundener beträchtlich verminderter Lebenserwartung (Mortalität / Jahr > 20%!) die kombinierten Katheterverfahren Therapie der ersten Wahl sein…
Diffuse varicose involvement of the greater saphenous vein is an exclusion criterion
The use of a refluxed GSV as a conduit in arterial bypass is controversial because the increase in intimal hyperplasia and dilatation can eventually lead to aneurysm and thrombus formation
The use of autologous veins as peripheral bypass grafts may become critical in the presence of significant varicose degeneration of the harvested vein.
The use of varicose saphenous veins for the femoropopliteal bypass is often contraindicated because of the risk of immediate rupture or long-term aneurysmatic change.
Saphenion®: Krampfadern als Bypass? Zur Geschichte der Venenbypässe / Indikationen
Saphenion®: Varicose veins as a bypass? The history of venous situ bypass/indications
Goyanes 1906 und Lexer 1907 transplantierten erstmals freie Venensegmente auf die Arteria poplitea und Arteria axillaris. Jean Kunlin war der Erste, der klassische Venenbypasses der Vena saphena magna homolateral oder kontralateral als arterielle Gefäße einsetzte (ab 1949). Ab 1960 wurden Versuche zu In situ – Bypässen unternommen (Rob, Connolly, Stemmer). Die ersten Erfolge mit In situ – Bypässen gehen auf Hall zurück. Seit 1968 verwendete er Venenstripper zur endovenösen Zerstörung der Venenklappen.
Die Indikation war damals und ist heute auch noch eine arterielle Verschlusskrankheit der Beine 3-4° und akute komplette Iyschämien des Unterschenkels (Ruheschmerz, arterielles Ulcus). In leichteren Stadien kommen heute im Wesentlichen Katheterverfahren zum Einsatz. Die arterielle Gefäßchirurgie geht hier auch einen endovasculären Weg.
In allen Veröffentlichungen wird auf die Grenzen der Methoden des Venenbypass hingewiesen. Varicös veränderte Venen sind für die allgemeine Bypasschirurgie aus verschiedenen Gründen nicht indiziert (Gefäßdurchmesser, Zelldestruktionen, Aneurysmabildung, Thrombosen, postphlebitische Veränderungen). Und es werden klare Anforderungen an die Venendurchmesser gestellt (3-6 mm).
Goyanes in 1906 and Lexer in 1907 transplanted free vein segments onto the popliteal and axillary arteries for the first time. Jean Kunlin was the first to use classic venous bypasses of the great saphenous vein homolaterally or contralaterally as arterial vessels (from 1949). Attempts at in situ bypasses have been made since 1960 (Rob, Connolly, Stemmer). The first successes with in situ bypasses go back to Hall. Since 1968 he has been using vein strippers for the endovenous destruction of the venous valves.
The indication was then and is still today an arterial occlusive disease of the legs 3-4 ° and acute complete ischemia of the lower leg (pain at rest, arterial ulcer). Catheter procedures are mainly used in lighter stages today. Arterial vascular surgery also takes an endovascular route here.
All publications point out the limitations of the methods of venous bypass. Varicose veins are not indicated for general bypass surgery for various reasons (vessel diameter, cell destruction, aneurysm formation, thrombosis, postphlebitic changes). And there are clear requirements for the vein diameter (3-6 mm).
Saphenion®: Krampfadern als Bypass? Die Pathophysiologie der Bypass – Krampfader
Saphenion®: Varicose veins as a bypass? The pathophysiology of the varicose bypass vein
Jede Therapie zur Beseitigung des venösen Rückflusses zielt darauf ab, den venösen Druck in der Peripherie abzusenken, den venösen Druck in Venolen, Muskelvenen und Kapillaren zu reduzieren. Genau dieser Effekt ist adjuvant zur Revaskularisation von Arterienstenosen und -verschlüssen. Wenn man von einem normalen arteriellen Druck von 120 mmHG ausgeht, der in der Peripherie reduziert ankommt und gleichzeitig den peripheren venösen Druck mit 110 -130 mmHG messen kann, dann wird bewusst, daß die arterielle Durchblutungsstörung nicht alleine durch eine Verbesserung des Einstroms beseitigt werden kann. Es gehört auch eine Absenkung des peripheren venösen Druckes dazu – so wie es in den Lehrbüchern verfasst ist. Nur diese führt letztendlich zur verbesserten Gesamtdurchblutung im Unterschenkel.
Dies bedeutet, dass bei chronisch arteriellen Verschlüssen und koinzidenter venöser Insuffizienz eben gerade auch die Sanierung des venösen Systems zur Therapie gehört. Und dies gerade und besonders beim älteren Patienten und bei schweren Verläufen mit arterio-venösen Ulcera. Eine alleinige Anlage eines wie immer gearteten arteriellen Bypass oder eine alleinige intraarterielle Katheterangioplastie reichen eben nicht aus, die Gesamtsituation der arteriellen – Sauerstoffversorgung im Unterschenkel maßgeblich zu verbessern.
Ein autologer Venenbypass aus einer varikösen Vene ist eine nur im absoluten Einzelfall wählbare Option zur Verbesserung der arteriellen Versorgung (akute Ischämie). Die erweiterte Vene mit geschädigten Intimazellen und häufig massiven Wanddefekten kann nur im absoluten Notfall zu einer – kurzfristigen – Verbesserung der Durchblutung führen, ehe Aneurysmata, Lumenerweiterungen und Thrombosen den Bypass untauglich werden lassen. Zusätzlich kommt ein erheblicher operativer Aufwand, der dem älteren und alten Patienten im Hinblick auf die Effektivität des Krampfaderbypasses nicht zugemutet werden sollte.
Any therapy to eliminate venous reflux is aimed at lowering venous pressure in the periphery, and reducing venous pressure in venules, muscle veins, and capillaries. Exactly this effect is adjuvant to the revascularization of arterial stenoses and occlusions. If one assumes a normal arterial pressure of 120 mmHg, which arrives at the periphery in reduced form and at the same time can measure the peripheral venous pressure as 110-130 mmHg, then it becomes clear that the arterial circulatory disturbance cannot be eliminated by improving the influx alone. It also includes lowering the peripheral venous pressure – as stated in the textbooks. Only this ultimately leads to improved overall blood circulation in the lower leg.
This means that in the case of chronic arterial occlusions and coincident venous insufficiency, rehabilitation of the venous system is part of the therapy. And this is especially and especially in older patients and in severe cases with arterio-venous ulcers. A sole creation of an arterial bypass of whatever type or a sole intra-arterial catheter angioplasty are not enough to significantly improve the overall situation of the arterial oxygen supply in the lower leg.
An autologous bypass from a varicose vein is an option to improve arterial supply (acute ischemia) that can only be selected in absolute individual cases. The enlarged vein with damaged intimal cells and often massive wall defects can only lead to a – short-term – improvement of the blood flow in an absolute emergency before aneurysms, lumen enlargements, and thromboses make the bypass unsuitable. In addition, there is a considerable surgical effort that the elderly and old patients should not be expected to do with regard to the effectiveness of the varicose vein bypass.
Saphenion®: Krampfadern als Bypass – Unsere Meinung
Saphenion®: Varicose veins as a bypass – Our opinion
Somit konnten wir der von einigen wenigen Kollegen auf genanntem Kongreß geäußerten Meinung für den beschriebenen Fall in keiner Weise folgen. Mit Ausnahme akuter kompletter Arterienverschlüsse der Unterschenkel ist die Verwendung einer varikösen Vena saphena magna oder Vena saphena parva als autologes Bypassmaterial nicht die erste Wahl. Sollte dies tatsächlich so sein, wäre der gesamte Bereich der operativen Krampfadertherapie, egal ob offen radikal oder minimalinvasiv endovenös, ob der Sinnhaftigkeit zu hinterfragen. Wie oft therapieren wir Raucher oder Diabetiker und viele ältere Patienten mit zunächst venösen Beschwerden? Wissen wir vorher, wann ein arterielles Ereignis stattfindet, ob, wann und wie? Nein! Wer steht im Mittelpunkt? Die Pauschale oder der Patient mit seinen Beschwerden?
Die kalte Therapie mit dem VenaSeal®-System, ohne Kompression, ohne Hautschnitte, ohne multiple Einstiche in das Gewebe, eignet sich in Fällen von arteriovenösen Komplikationen sehr gut als adjuvante Therapie neben der arteriellen Rekonstruktion. Betrachtet man die vielen pathophysiologischen Abhängigkeiten, müsste dies eigentlich bei Koinzidenz sogar gefordert werden.
We cannot in any way follow the opinion of some colleagues in the case described. With the exception of acute complete arterial occlusions of the lower legs, using a varicose vena saphena great or vena saphena Parva as autologous bypass material is not the first choice. If this is actually the case, the entire area of surgical varicose vein therapy, whether openly radical or minimally invasive endovenous, would have to be questioned whether it makes sense. How often do we treat smokers or diabetics and many older patients with initial venous complaints? Do we know when an arterial event will take place, if, when, and how? No! Who is the focus? The flat rate or the patient with their complaints?
Cold therapy with the VenaSeal® system, without compression, without skin incisions, and without multiple punctures in the tissue, is very suitable as adjuvant therapy in addition to arterial reconstruction in cases of arteriovenous complications. If you consider the many pathophysiological dependencies, this should actually be required in the case of coincidence.
Photos / Video: Kongressteilnehmer, Utzius
Literatur /Links:
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