Saphenion®: Krampfadertherapie als Profitbringer?Die Hintergründe
Saphenion®: Krampfadertherapie als Profitbringer? Eine vor 3 Jahren von Medicare durchgeführte Studie ergab, dass endovenöse Therapieverfahren (EVT) zunehmend von Ärzten durchgeführt werden, die in ihrer täglichen Arbeit weder mit der Behandlung von Venenerkrankungen beschäftigt sind noch eine spezielle Ausbildung bekommen haben. Die Studie wurde von Dr. med. John T. Baber et al. im Journal of Vascular Surgery (JVS): Venous and Lymphatic Disorders (2019; 7: 203–209) veröffentlicht. Die Daten wurden aus den Medicare Provider Utilization and Payment Data Public Use Files (2012–2014) zusammengestellt. Diese Daten wurden ausgewertet, um alle Medicare-Begünstigten zu identifizieren, die mit Laser- oder Radiowellentechniken gegen venösen Reflux an den unteren Extremitäten (Stammkrampfadern) behandelt wurden. Für diese Studie entwickelten die Forscher eine neue Messgröße namens „Nutzungsindex“ (UI), um die Behandlungsintensität von Anbietern zu bewerten. Die Benutzeroberfläche wird als durchschnittliche Anzahl von endovenösen Kathetereingriffen pro Patient und Jahr berechnet. Mithilfe dieser Daten konnten die Forscher die UI-Nummern für jeden Anbieter, jedes Fachgebiet und jeden Dienstort (Einrichtung versus Ambulanz) melden, die während des Untersuchungszeitraums Laser oder Radiowellenkatheter-Verfahren durchführten.
Saphenion®: Krampfadertherapie als Profitbringer? Welche Fachärzte setzen Venenkatheter ein…
Innerhalb des Untersuchungszeitraums führten 2.828 Anbieter 405.232 endovenöse Kathetertherapien (Laser, Radiowelle) durch. Die Forscher fanden heraus, dass Gefäßchirurgen die meisten Eingriffe (22,6%) durchführten, gefolgt von Kardiologen (19,3%), Allgemeinchirurgen (13,5%), Radiologen (9,3%) und anderen chirurgischen Fachgebieten (7,7%). Die Daten zeigten jedoch auch, dass fast 30% der Venenkatheter von Anbietern durchgeführt wurden, die normalerweise nicht mit vaskulären Eingriffen in Verbindung stehen, darunter Podologen, Dermatologen und orthopädische Chirurgen. Die meisten endovenösen Kathetereingriffe wurden ambulant durchgeführt (94%).
Saphenion®: Krampfadertherapie als Profitbringer?
Unter Verwendung der UI-Daten stellten die Autoren der Studie fest, dass die durchschnittliche Anzahl der endovenösen Verfahren zwischen einem und vier pro Patient und Jahr lag.
Unter allen untersuchten Fachgebieten hatten Gefäßchirurgen mit 1,32 die niedrigste UI. Eine ergänzende Abbildung, die nur online verfügbar ist, zeigt die Anzahl der Katheter-Anbieter in der Studie nach Trainingsspezialitäten sowie die mittlere Benutzeroberfläche und Standardabweichung für jede Spezialität. Eine multivariante Regressionsanalyse wurde durchgeführt, um Anbietermerkmale zu identifizieren, die mit einer Benutzeroberfläche oberhalb des 75. Perzentils verknüpft sind, definiert als Benutzeroberfläche>1,8. Der Faktor, der am stärksten mit einem hohen UI korrelierte, war nach Angaben der Forscher ein hohes jährliches Volumen an Katheter-Verfahren (Odds Ratio [OR], 8,68; Konfidenzintervall [CI], 7,59–9,91). Andere Faktoren, die stark mit einer hohen Benutzerschnittstelle zusammenhängen, waren ein ambulanter Lieferservice (OR, 2,62; CI, 1,97–3,47) und eine Ausbildung in einem anderen Bereich als Chirurgie, Kardiologie oder Radiologie (OR, 3,35; CI, 2,74–4,09).
In einer Ankündigung der Gesellschaft für Gefäßchirurgie (SVS) erklärte Dr. Baber, Erstautor der Studie: „Dieses relativ neu entdeckte Interesse an venösen Erkrankungen ist möglicherweise auf die im Vergleich zum Aufwand für ambulante venöse Eingriffe vergleichsweise hohe Honorierung zurückzuführen. “
Saphenion®: Krampfadertherapie als Profitbringer? Die finanzielle Motivation
In JVS: Venous and Lymphatic Disorders hoben die Autoren eine Take-Home-Botschaft für die Studie hervor: „Diese Studie zeigt, dass Anbieter mit hohem Volumen und solche, die traditionell nicht mit dem Management chronischer venöser Erkrankungen der unteren Extremitäten assoziiert sind, mit hoher Wahrscheinlichkeit häufiger endovenöse Katheterverfahren pro Patient durchführen. Dies wirft die Frage nach einer finanziell motivierten, potenziell unangemessenen Nutzung von Venenkathetern bei der Krampfadertherapie auf. “ Dr. Baber wiederholte diese Nachricht in der SVS-Ankündigung. „Diese [nicht in der Gefäßmedizin ausgebildeten] Anbieter behandeln Venenerkrankungen mit größerer Intensität und einem durchschnittlichen UI, der signifikant höher ist als bei Ärzten, die sich als Gefäßspezialisten haben ausbilden lassen und auch auf Venenerkrankungen spezialisiert sind.
Krampfadertherapie als Profitbringer? Angesichts der vergleichsweise hohen Honorierung für endovenöse Verfahren wäre es naiv, diese Variation auf etwas anderes als finanzielle Motivationen zurückzuführen.
Umso überraschter ist der geübte Beobacher, wenn festgestellt werden kann, daß in Deutschland Gesetzliche Krankenkassen häufig Sonderverträge (Integrierte Versorgung) zur Abrechnung der Kathetertherapie mit Ärzten abschließen, die weder eine gefäßchirurgische noch venenchirurgische Ausbildung haben und auch nicht über das entsprechende Fachwissen verfügen – der Kauf einer Fachpraxis und die vom Vorbesitzer eingebrachte Patientenzahl reichen aus, insbesondere in Ballungsgebieten wie Berlin.
Saphenion®: Krampfadertherapie als Profitbringer? Unsere Meinung nach 35 Jahren eigener Krampfadertherapie:
Bereits seit 1986 gab es an der Charité Berlin eine Venenchirurgie in der Chirurgie, als auch in der Dermatologie. Beide Abteilungen konkurrierten, die Gefäßchirurgen bekamen in der Regel die schwereren Fälle. Dieses System war allerdings nicht geldgesteuert. Und es gab noch keine Venenkatheter zur Behandlung von Stammkrampfadern.
Seit Beginn 2000 / 2001 wurde zunehmend mit Laser – und Radiowellenkathetern gearbeitet. Ausserhalb Deutschlands werden heute bis zu 95% der Eingriffe mittels Katheter durchgeführt. In Deutschland dagegen wirkt ein anderer Faktor – die Trennung in eine ambulante Medizin und eine Krankenhausmedizin. Während Krankenhäuser über Fallpauschalen finanziert werden, erhalten ambulante Venentherapeuten bei der klassischen OP nur ein Fünftel des Honorars. Somit war und ist der Druck immens, sich über modernere Methoden vom Krankenhaus abzuheben. Trotzdem werden immer noch über 60% der Krampfadern mit klassischer radikaler Technik operiert.
Grundsätzlich ist auch beim Einsatz von Kathetern zu beachten, dass es jederzeit zu Komplikationen kommen kann, die nur chirurgisch therapiert werden können (Katheterbruch im Gefäß, Venenwandverletzungen mit Blutung). Auch muss es die Möglichkeit geben, vom Katheterverfahren zur radikalen Chirurgie zu wechseln, wenn es die Anatomie nicht zulässt, mit dem Katheter den geforderten Therapieerfolg zu erreichen.
Insofern ist es sicher wichtig, dass Spezialisten der Therapie mit dem Venenkatheter auch venenchirurgisch arbeiten können. Dies jedoch darf bei Radiologen, Kardiologen, Podologen und Orthopäden zumindest in Zweifel gezogen werden. In der Dermatologie ist die Venenchirurgie Ausbildungsbestandteil.
Patienten sollten sich also bei der Wahl der Praxis oder des Krankenhauses davon überzeugen, dass der Katheterspezialist auch chirurgisch arbeiten kann. Zudem sollte nach der Zahl und der Art der Operationen im Monat oder Jahr gefragt werden. Dies gilt im Übrigen auch für Krankenhäuser – diese müssen für bestimmte spezielle Therapien eine jährliche Mindestzahl an Operationen nachweisen.
Kritisch ist die Arbeit am Venensystem sicher bei Internisten, Orthopäden und Podologen zu sehen – hier darf eine Spezialausbildung nicht vorausgesetzt werden. Auch uns ist nicht erklärlich, das Fachgesellschaften oder Ärztekammern hier nicht klarere Definitionen zur Zulassung in der Venenheilkunde definieren und dann auch umsetzen.
Die endovenösen Katheterverfahren bei Krampfadern sind auch nach unserer Auffassung – aus Sicht eines Gefäßchirurgen – bei gleicher oder besserer Effektivität deutlich schonender für Patienten. Das ist ganz wesentlich für die Entwicklung und Auswahl dieser Verfahren. Jetzt Tür und Tor für Jeden zu öffnen, weil die Technik vermeintlich einfacher ist, dient nicht dem Patienten!
Saphenion®: Varicose vein therapy as a profit generator? The background
Endovenous Therapy Procedures for Lower Extremity Venous Disease Increasingly Performed by Nonvascular Specialties A recent study of Medicare beneficiaries found that endovenous therapy (EVT) procedures are being increasingly performed by physicians not traditionally associated with the treatment of venous disease. The study was published by John T. Baber Jr, MD, et al in the Journal of Vascular Surgery (JVS): Venous and Lymphatic Disorders (2019;7:203–209).
Data were compiled from the Medicare Provider Utilization and Payment Data Public Use Files (2012–2014). These data were evaluated to identify all Medicare beneficiaries treated for lower extremity venous reflux using laser or radiofrequency ablation techniques.
For this study, the researchers developed a new measure called a “utilization index” (UI) to evaluate the treatment intensity of providers. The UI is calculated as the average number of EVT procedures performed per patient per year. Using these data, the researchers were able to report UI numbers for each provider, specialty, and site of service (facility vs outpatient) that performed EVT procedures during the study period.
Within the study period, 2,828 providers performed 405,232 EVT procedures. Researchers found that vascular surgeons performed the most EVT procedures (22.6%), followed by cardiologists (19.3%), general surgeons (13.5%), radiologists (9.3%), and other surgical specialties (7.7%). However, the data also revealed that nearly 30% of EVT procedures had been performed by providers not typically associated with vascular procedures, including podiatrists, dermatologists, and orthopedic surgeons, among many others. Most EVT procedures were performed in an outpatient versus an inpatient setting (94% vs 6%).
Using the UI data, the study authors found the average number of EVT procedures ranged from one to four per patient per year. Among all specialties evaluated, vascular surgeons had the lowest UI at 1.32. An online-only supplementary figure shows the numbers of EVT providers in the study by training specialty, as well as the mean UI and standard deviation for each specialty.
A multivariate regression analysis was performed to identify provider characteristics associated with a UI above the 75th percentile, defined as UI > 1.8. The factor that most strongly correlated with a high UI was a high annual volume of EVT procedures (odds ratio [OR], 8.68; confidence interval [CI], 7.59–9.91), according to the researchers. Other factors strongly associated with a high UI included delivery service in an outpatient setting (OR, 2.62; CI, 1.97–3.47) and training in a field other than surgery, cardiology, or radiology (OR, 3.35; CI, 2.74–4.09).
In an announcement from the Society for Vascular Surgery (SVS), Dr. Baber, the first author of the study commented, “This relatively newfound interest in venous disease may be a result of the comparatively high reimbursement relative to the effort for outpatient venous procedures.“
In JVS: Venous and Lymphatic Disorders, the authors highlighted a take-home message for the study: “This study indicates that high-volume providers and those not traditionally associated with management of lower extremity chronic venous disease are more likely to perform more EVT procedures per patient and raises the question of financially driven, potentially inappropriate utilization of EVT.”
Dr. Baber reiterated this message in the SVS announcement. “These [nonvascular] providers treat venous disease with greater intensity, with an average UI that is significantly higher than those who specialize in venous disease. In light of the comparatively high reimbursements for endovenous procedures, it would be naïve to attribute this variation to anything other than financial motivations.”
The practiced observer is all the more surprised when it can be established that in Germany statutory health insurance companies frequently conclude special contracts (integrated care) for the billing of catheter therapy with physicians who have neither vascular surgery nor venous surgery training and also do not have the corresponding specialist knowledge – the purchase of a specialist practice and the number of patients brought in by the previous owner are sufficient.
Saphenion®: Varicose vein therapy as a profit generator? Our discussion after 35 years of vein therapy
Since 1986 there has been a vein surgery in the surgery, as well as in the dermatology at the Charité Berlin. Both departments competed, and the vascular surgeons usually got the more severe cases. However, this system was not money-managed. And there were no venous catheters to treat varicose veins.
Since the beginning of 2000/2001, laser and radio wave catheters have been increasingly used. Outside of Germany today, up to 95% of interventions are performed using catheters. In Germany, on the other hand, another factor works – the separation into an outpatient medicine and hospital medicine. While hospitals are financed by falling flat payments, outpatient therapists receive only one-fifth of the fee in the classic surgery. Thus, the pressure was and is immense to stand out from the hospital with more modern methods. Nevertheless, over 60% of the varicose veins are still operated on by classical radical techniques.
In principle, when using catheters, it should be noted that complications can occur at any time, which can only be treated surgically (catheter rupture in the vessel, vein wall injuries with bleeding). Also, there must be the opportunity to switch from the catheter procedure to radical surgery, if the anatomy does not allow to achieve the required therapeutic success with the catheter.
In this respect, it is certainly important that venous specialists can also work with venous surgery. However, this should at least be called into question by radiologists, cardiologists, podiatrists, and orthopedists. In dermatology, vein surgery is part of the training.
Patients should be sure that their choice of practice or hospital will allow the catheter specialist to work surgically. In addition, the number and type of operations in the month or year should be asked. Incidentally, this also applies to hospitals – these have to demonstrate an annual minimum number of operations for certain specific therapies.
Critically, the work on the venous system is safe to see internists, orthopedists, and podologists – here, special education may not be required. We also can not explain why specialist associations or medical associations do not define and then implement clearer definitions for admission to venous medicine.
The endovenous catheter procedures in varicose veins are in our opinion – the view of a vascular surgeon – with the same or better effectiveness and much gentler for our patients. This is essential for the development and selection of these methods. Now open the door to everyone, because the technology is supposedly simpler, and does not serve the patient.
Saphenion®: Krampfadertherapie als Profitbringer? Die Villa von Al Capone in Varadero
Photos: Utzius
Links / References:
Baber Jr, John T., et al. „Impact of provider characteristics on use of endovenous ablation procedures in Medicare beneficiaries.“ Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 7.2 (2019): 203-209.
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https://www.jvsvenous.org/article/S2213-333X(18)30412-8/fulltext