Saphenion®: Krampfadertherapie beim Ödem – Unterschenkelödeme und ihre Ursachen
Saphenion®: Varicose vein therapy in edema – lower leg edema and its causes
Saphenion®: Krampfadertherapie beim Ödem – Ödeme sehen wir in unseren Venenpraxen recht häufig. Das Anschwellen der Füsse, Unterschenkel und des kompletten Beines führt meistens zu erheblichen Beschwerden. Die Diagnose wird anhand des klinischen Bildes gestellt, allein die Ursache des Ödems ist damit noch nicht klar.
Ödeme lassen sich in zwei Gruppen unterteilen, die systembedingten und die lokalen Ödeme. In erstem Fall ist das Ödem Symptom einer Grundkrankheit (z.B. Herzerkrankungen, Eiweißmangel, bösartige Tumoren. Im zweiten Fall ist das lokale Ödem selbst die Erkrankung, wir sprechen dann von der „Ödemkrankheit“.
Saphenion®: Varicose vein therapy for edema – we see edema quite often in our vein practices. The swelling of the feet, lower legs, and the entire leg usually leads to considerable discomfort. The diagnosis is made based on the clinical picture, but the cause of the edema is not yet clear.
Edema can be divided into two groups, systemic and local edema. In the first case, the edema is a symptom of an underlying disease (e.g. heart disease, protein deficiency, malignant tumors). In the second case, local edema is the disease, we then speak of the „edema disease“.
Saphenion®: Varicose vein therapy in edema – the pathophysiology of local leg edema: high venous pressure, protein deficiency, lymph vessel injuries, inflammation increased outflow of fluid from the capillaries into the tissue
Die Ödembildung ist mit der Starling – Gleichung (Ernest Henry Starling, englischer Physiologe; 1866 – 1927) zu beschreiben. Die Zellen im Gewebe werden über Kapillaren versorgt. Durch feine Poren zwischen den Endothelzellen fließt Blutplasma heraus (Filtration) und auch wieder in die Kapillare hinein (Rückresorption). Blutzellen und Eiweißkörper verbleiben im Gefäß. Das Gleichgewicht zwischen Filtration und Rückresorption wird auf der arteriellen Seite durch den hydrostatischen Druckunterschied (Beine!) und auf der venösen Seite durch den onkotischen Druckunterschied aufrecht erhalten. Störgrößen sind – insbesondere an den Beinen – hoher venöser Druck (Thrombosen, Krampfadern, Lymphknotenschäden) und Eiweißmangel.
Am Tag werden ca. 20 Liter Flüssigkeit aus allen Kapillaren des Körpers abfiltriert und etwa 18 Liter zurück resorbiert. Die restlichen 2 Liter fließen über das Lymphsystem ab. Wenn die Filtration stark erhöht ist (hydostatischer Druckanstieg durch langes Sitzen und Stehen) oder wenn die Rückresorption stark vermindert ist (z.B. Kapillarwandschäden bei postthrombotischem Syndrom, Stammvaricosis, Entzündungen) kann die anfallende Flüssigkeit im Gewebe nicht mehr abtransportiert werden und der Geweberaum füllt sich mit dieser Flüssigkeit = Ödem.
The formation of edema can be described with the Starling equation (Ernest Henry Starling, English physiologist; 1866 – 1927). The cells in the tissue are supplied by capillaries. Blood plasma flows out through small pores between the endothelial cells (filtration) and also back into the capillary (reabsorption). Blood cells and protein bodies remain in the vessel. The hydrostatic pressure difference maintains the balance between filtration and reabsorption on the arterial side (legs!) And on the venous side by the oncotic pressure difference. Disturbances are – especially on the legs – high venous pressure (thrombosis, varicose veins, lymph node damage) and protein deficiency.
During the day, around 20 liters of fluid are filtered out from all capillaries in the body. Nearly 18 liters are reabsorbed. The remaining 2 liters flow away through the lymphatic system. The filtration is increased (hydrostatic pressure increases due to long time sitting and standing). Or the reabsorption is reduced ( f.e.damage to the capillary wall in post-thrombotic syndrome, truncal varicose veins, inflammation). The fluid that accumulates in the tissue can no longer be transported away. The tissue space fills with fluid = edema.
Saphenion®: Krampfadertherapie beim Ödem – Wir unterscheiden:
Saphenion®: Varicose vein therapy for edema – We distinguish between:
Systemische Ödeme – hier ist die Ursache durch Herzschwäche, Hunger, Nieren – oder Leberschäden oder allergische Schäden bedingt.
Symptomatische lokalisierte Ödeme – dazu zählen Venenödeme, post operative Ödeme oder Unfallödeme, entzündliche Ödeme und statische Ödeme (langes Stehen – Berufliche Belastung!).
Lokalisierte Ödemkrankheiten – Primäre Lymphödeme durch Schädigung der Lymphbahnen und Lymphknoten (z.B. post operativ nach operativen Eingriffen am Bein, Becken oder bei Brusttumoren) und Fettödeme (Gewebewasser fließt zum verstärkt ausgeprägten Gewebefett hin…).
Systemic edema – the cause here is heart failure, hunger, kidney – or liver damage or allergic damage.
Symptomatic localized edema – these include venous edema, post-operative edema or accident edema, inflammatory edema, and static edema (long-standing – occupational stress!)
Localized edema diseases: Primary lymphedema due to damage to the lymphatic system and lymph nodes (f.e. post-operatively after surgery on the leg, pelvis, or breast tumors). Fatty edema (tissue water flows towards the more pronounced tissue fat).
Saphenion®: Krampfadertherapie beim Ödem – Chirurgische Eingriffe streng limitiert
Saphenion®: Varicose vein therapy in edema – Surgical interventions strictly limited
Saphenion®: Krampfadertherapie beim Ödem – Bei einem bestehende Lymphödem oder auch nur bei genetischer oder klinischer Veranlagung kann jeder chirurgische Eingriff eine richtungsweisende Verschlimmerung des Befundes hervorrufen. Dieser manifeste Lehrsatz von Wolfgang Hach (VenenChirurgie; Schattauer, Stuttgart, New York; 2006; Seite 345) ist auch und gerade heute noch sehr wahr! Und er gilt insbesondere auch bei der Krampfadertherapie, sind doch in unserem Land immer noch 70% der therapeutischen Eingriffe an den Krampfadern radikalchirurgisch (Stripping, Krampfader – Ausschneiden / Unterbindungen).
Eine Therapie des Lymphödems an sich ist auch heute noch im Wesentlichen konservativ. Es werden Kompressionsstrümpfe verordnet, eine Lymphmassage durchgeführt und / oder intermittierende Kompressionstherapien empfohlen. Daneben gilt der Ursachensuche eine große Bedeutung. Chirurgische Therapieansätze (z.B. Transplantation von Lymphgefäßen) sind gegenwärtig noch wenig erfolgreich und zeigen – trotz der erheblichen Radikalität – nur kurzfristige Besserung.
Die Problematik bei primären oder auch sekundären Ödemem an den Beinen ist für den Chirurgen von überaus wichtiger Bedeutung. Es gilt in jedem Fall, alle anatomischen Strukturen des Lymphsystems, Lymphbahnen und Lymphknoten, zu erhalten. Dies ist umso mehr eine Forderung bei Eingriffen am arteriellen und venösen Gefäsystems der Beine. Die Schnittrichtung der Hautschnitte sollte so gewählt werden, daß keine Lympfbahnen verletzt werden. Dies ist allerdings z.B. bei Krampfadereingriffen widersprüchlich, denn der nach dieser Forderung notwendige Längsschnitt widerspricht dem kosmetisch besseren queren Hautschnitt bei der klassischen radikalchirurgische Stripping – Op von Krampfadern (Herausziehen, Seitenastentfernung).
Bereits seit 24 Jahren wird deshalb auf die möglichen minimalinvasiven Op – Techniken bei der Therapie von Krampfadern verwiesen, die gerade und auch beim Ödem an den Beinen ganz klar bevorzugt werden sollten (W. Hach, siehe oben). Seit 2000 sind Laser – und Radiowellen – Katheter als thermische Verfahren weltweit in zunehmendem Einsatz, dazu kommt seit Mitte der 90er Jahre die nicht thermische Mikroschaumtherapie und seit 2011 das ebenfalls kalte Verfahren des Venenklebers. Diese kathetergestützten Verfahren sind bei vorliegendem Ödem oder einer angeborenen Ödemneigung ganz klar zu favorisieren.
Saphenion®: Varicose vein therapy for edema – In the case of existing lymphedema or only genetic or clinical predisposition, every surgical procedure can lead to a trend-setting worsening of the findings. This manifest theorem of Wolfgang Hach (VenenChirurgie; Schattauer, Stuttgart, New York; 2006; page 345) is also and especially still very true today! And it applies in particular to varicose vein therapy, as 70% of therapeutic interventions on varicose veins in our country are still radical surgery (stripping, varicose veins – cutting out / ligatures).
Therapy for lymphedema itself is still essential conservative today. Compression stockings are prescribed, lymphatic massage is performed, and/or intermittent compression therapy is recommended. In addition, the search for the cause is of great importance. Surgical therapeutic approaches (e.g. transplantation of lymph vessels) are currently not very successful and – despite their considerable radicalism – only show short-term improvement.
The problem of primary or secondary edema on the legs is noteworthy for the surgeon. In any case, it is clear to preserve all anatomical structures of the lymphatic system, lymphatics, and lymph nodes. This is all the more a requirement for interventions on the arterial and venous vascular system of the legs. The cutting direction of the skin incisions should be chosen so that no lymphatic tracts are damaged. However, this is f. e. contradictory in varicose vein operations. The longitudinal incision required contradicts the cosmetically better transverse skin incision. We see this problem in the classic radical surgery stripping therapy of varicose veins („pulling out, lateral branch removal“).
For 24 years, therefore, reference has been made to the possible minimally invasive surgical techniques in the treatment of varicose veins. They should be preferred, especially for edema on the legs (W. Hach, see above). Since 2000, laser and radio wave catheters have been in increasing use worldwide as thermal procedures. Since the middle of the 90th. we have got non-thermal microfoam therapy and, since 2011, the cold process of vein glue. These catheter-supported procedures are clearly to be favored in the presence of edema or a congenital tendency to edema.
Die thermischen Verfahren müssen auf jeden Fall mit einer Vollnarkose oder mit einer Tumeszenzanästhesie durchgeführt werden. Eine Vollnarkose ist jedoch fraglich bei im Wesentlichen älteren oder kranken Patienten. So wird eine Tumeszenz – Anästhesie, d.h. ein Unterspritzen der gesamten Venenlänge mit einem Kochsalz – Lokalanästhesie – Gemisch wahrscheinlicher. Die thermischen Verfahren sind jedoch für die Therapie am Unterschenkel auf Grund der zahlreichen entlang und in der Nähe der Krampfadern verlaufenden sensiblen Nervenäste eher ungünstig.
Das Unterspritzen der Vene im Gewebe setzt zusätzliche Verletzungen im aufgeschwollenen Gewebe und führt häufig zur Ausbildung von Lymphfisteln und Wundheilungsstörungen / Abszessen an der Punktionsstelle des Katheters. Zusätzlich ist eine Punktion der zu behandelnden Stammkrampfader aauch beschwerlicher, da diese wesentlich tiefer im angeschwollenen Gewebe liegt und u. U. auch durch das Ödem zusammengepresst wird. Einige Kollegen setzen deshalb den Laser auch nur im gesunden Gewebe des Oberschenkels ein und verschliessen die betroffene Stammvene nicht in im gesamten Bereich der Insuffizienz…
Die Therapie der Vena saphena parva ist sehr häufig nur auf den Unterschenkel begrenzt. Hier kommt das Problem der parallel verlaufenden Nervenfasern umso mehr zum Tragen. Allerdings wird beim Ödem nicht nur die Gewebeanatomie verändert, auch die Nervenstränge und – fasern werden anatomisch verdrängt und verschoben. Die Deutsche Gesellschaft für Venenheilkunde (DGP) hat darauf in den aktuellen Leitlinien (2019) auch reagiert und eine Anwendung thermischer Katheter am Unterschenkel unter Vorbehalt gestellt.
The thermal procedures must always be performed with general or tumescent anesthesia. However, general anesthesia is questionable in essentially elderly or sick patients. This is how tumescent anesthesia, i. injecting the entire length of the vein with a mixture of saline and local anesthesia is more likely. The thermal methods are, however, rather unfavorable for therapy on the lower leg with edemas due to the numerous sensory nerve branches running along and in the vicinity.
Injecting the vein into the tissue causes additional injuries in the swollen tissue and often leads to the formation of lymph fistulas and wound-healing disorders/abscesses at the puncture site of the catheter. Besides, a puncture of the varicose vein to be treated is much more difficult, as it lies deep in the swollen tissue. And the varicose vein is also compressed by the edema. Some colleagues only use the laser in the healthy tissue of the thigh and do not close the affected truncal vein GSM in the entire area of the insufficiency …
Treatment of the SSV is very often limited to the lower leg. This is where the problem of parallel nerve fibers comes into play. However, in edemas not only the tissue anatomy is changed, but the nerve cords and fiber are anatomically displaced and displaced. The German Society for Vein Medicine (DGP) reacted to this in the current guidelines (2019) and made the use of thermal catheters on the lower leg subject to change.
Saphenion®: Krampfadertherapie beim Ödem – Unsere Erfahrungen:
Saphenion®: Varicose vein therapy in edema – Our Experience
Seit 2011 steht in Europa der nicht thermische Venenkleber „VenaSea®“ für die Krampfadertherapie zur Verfügung. Wir haben seit 2012 in nunmehr 12 Jahren 4254 Venen mit diesem System therapiert. Dazu gehörten auch viele Patienten mit vorhandenen Lymphödemen an den Beinen.
In keinem Fall wurden schwerwiegende Komplikationen gesehen. Lediglich in 0,9 % aller behandelten Fälle sahen wir post operativ eine Lymphfistel an der Punktionsstelle. Die Kleber – Therapie wird ohne lokale oder Tumeszenzanästhesie durchgeführt. In den meisten Fällen (83%) reicht eine Sedierung des Patienten. Damit entfallen alle mit den anderen Anästhesieverfahren verbundenen Nebenwirkungen und Komplikationen.
Eine Therapie am Unterschenkel ist uneingeschränkt möglich und zu empfehlen. Dies ist auch in den aktuellen Leitlinien der DGP so festgehalten. Nerven – oder Lymphbahnschäden haben wir bisher in keinem Fall gesehen. Die Therapieeffektivität ist vergleichbar oder besser der beim Radiowellensystem. Somit ist die Therapie mittels Venenkleber gerade auch bei bestehende Ödemen an den Beinen zu empfehlen.
The non-thermal vein glue „VenaSea®“ has been available in Europe for varicose vein therapy since 2011. We have treated almost 4254 veins with this system in 12 years since 2012. This also included many patients with existing lymphedema on their legs.
In no case were serious complications seen. Post-operatively, we saw a lymph fistula at the puncture site in only 0.9% of all treated cases. This technique is performed without local or tumescent anesthesia. In most cases (83%), patient sedation is sufficient. This eliminates all side effects and complications associated with other anesthesia procedures.
Therapy on the lower leg is unrestrictedly possible and recommended. This is also recorded in the current guidelines of the DGP. So far, we have never seen any nerve or lymphatic damage. The therapy’s effectiveness is comparable to or better than that of the radio wave system. Therapy with vein glue is therefore also recommended for existing edema on the legs.
Photos: Utzius
Papers /Links
Hach, W. et al.: VenenChirurgie; Schattauer Verlag, Stuttgart, New York; 2006
Lyons, A.S. et R.J.Petrucelli: Die Geschichte der Medizin im Spiegel der Kunst; DuMont Buchverlag, Köln; 1980
Siegenthaler, W. et al.: Klinische Pathophysiologie; Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1987
Rapprich, S.: Lipödem / Lymphödem – Abgrenzung und Therapie; vasomed 4, 30. Jahrgang, Juli 2018
Präve F, Hoffmann K. Das geschwollene Bein in der gefäßmedizinischen Praxis [The Swollen Leg in Vascular Medical Practice]. Dtsch Med Wochenschr. 2019;144(6):398-410. doi:10.1055/a-0379-9997
Herbst J, Nitzsche H. Die Beziehungen von Varikosis und Odem beim postthrombotischen Syndrom [The relations of varicosis and oedema in postthrombotic syndrome (author’s transl)]. Radiol Diagn (Berl). 1974;15(2):155-161.
Nieuborg L, Vernaus H, Klugkist W. Varicosis: toch liever chirurgische verwijdering (’strippen‘) van de V. saphena magna [Varicose veins: surgical removal (stripping) of the greater saphenous vein is preferable]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141(9):447.
https://www.besenreiser-krampfaderfrei.de/news/aktuelle-leitlinien-studien/