In the past decade there has been an international trend where the minimally invasive techniques of endovenous thermal ablation and ultrasound-guided foam sclerotherapy, which do not require hospitalisation, are beginning to displace surgery. These changes in technique have been supported by recently published international guidelines.
N. Kemp
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28376578
„…Fast überall ist die operative Behandlung der Krampfadern ganz oder nahezu völlig verlassen zugunsten der Verödung auf chemischem Wege. Diese leistet mehr und Vollkommeneres als die chirurgischen Methoden zustande gebracht haben. Obgleich viel tüchtige und intelligente chirurgische Arbeit in den verschiedenen operativen Verfahren steckt, haben die meisten nur noch historisches Interesse…“
Prof. Werner Budde (Halle), Prof. Eduard Rehn (Freiburg), Prof. Heinrich Bürkle de la Camp (Bochum), Prof. Max Lange (München) – in: Chirurgische Operationslehre 7. Auflage, Johann Ambrosia Barth, Leipzig 1958
„Stripping“ – radikales Entfernen von Krampfadern gehört schon seit Anfang des 20. Jahrhunderts zum Therapiekonzept der Krampfaderbehandlung. Wissenschaftliche Betrachtungen und Auswertungen von Ergebnissen gehen auf Trendlenburg (1891) zurück, der eine Ligatur und Durchtrennung der VSM in der Mitte des Oberschenkels durchführte (Trendlenburg – Ligatur). Da es vielfach zu Rezidiven kam, wurde die Ligatur zunehmend höher am Oberschenkel gesetzt. Babock publizierte 1907 seine ersten Ergebnisse nach Entfernung der Stammvene durch eine Sonde (Stripping-Operation) ohne Krossektomie, bis Navaro und Moro 1910 die erste Krossektomie im Leistenbereich durchführten. Beide Operationstechniken sind in modifizierter Form bis heute Bestandteil der Therapie.
Das Prinzip der operativen Behandlung der primären Varikose besteht in der Unterbrechung des Refluxes am proximalen und distalen Insuffizienzpunkt, der selektiven radikalen Entfernung von Krampfadern, d. h. insuffizienter Abschnitte des epifaszialen (Haut-) Venensystems (Unterbrechung der Rezirkulationskreise nach Hach) und damit der möglichst dauerhaften Normalisierung der venösen Hämodynamik.
Die operative Entfernung soll sich auf die erkrankten Venenanteile beschränken (stadienadaptiertes) Operieren.
Methode und Technik
Die Operation der primären Varikose kann je nach Ausprägung des Befundes aus mehreren Schritten bestehen.
- Unterbrechung der insuffizienten transfaszialen Kommunikation(en)
- Krossektomie der Saphena magna
- mündungsnahe Ligatur der Saphena parva
- Ausschaltung von Perforansvenen
- Entfernung erkrankter Stammvenenabschnitte
- Entfernung erkrankter Seitenäste
Komplikationen und unerwünschte Ereignisse
Auch bei sachgerechter Durchführung können bei Varizenoperationen unerwünschte Wirkungen beobachtet werden: Intraoperative Komplikationen: Blutung, Nervenverletzung, Verletzung der Lymphgefäße, Verletzung großer Gefäße Postoperative Komplikationen: Nachblutung, Hämatom, Wundheilungsstörung, Pigmentierungsstörung, Thrombophlebitis, Infektion, Lymphfistel, Lymphzyste, Lymphödem, Nekrose, Tiefe Beinvenenthrombose und/oder Lungenembolie, Besenreiserentstehung, Matting, pathologische Narbenbildung, Kompartmentsyndrom.
In Einzelfällen wurden auch Todesfälle berichtet.
Rezidivrate
Studien geben 3–5 Jahre nach Operation der Saphena magna eine duplexsonographisch nachweisbare Krossenrezidivquote zwischen 7 und 14 % an. In 2 retrospektiven Untersuchungen, 14 bzw. 34 Jahre nach OP, wurden bei Nachuntersuchungsquoten von bis zu 15 % duplexsonographisch Krossenrezidive und im Bereich der Stammvenen Rezidive in bis 60 % gefunden. Bei Nachbeobachtungszeiten von 5–13 Jahren werden postoperative Rezidivraten nach Krossektomie und Stripping der Saphena parva zwischen 15 und 78 % beschrieben, wobei zu den meisten dieser Arbeiten Angaben über die Nachuntersuchungsquoten nicht vorliegen. Nach varizenchirurgischen Eingriffen die Quote neu auftretender Perforans – Krampfadern hoch. Patienten mit einem Ulcus cruris postthromboticum wiesen nach 3 Jahren post op eine 70 %ige Ulkusrezidivquote auf.
Evidenz und Studien
Auch 110 Jahre nach Entwicklung der klassischen Varizenchirurgie mit Krossektomie und Stripping der Stammvenen liegen keine Ergebnisse und Aussagen aus prospektiv multizentrischen Studien vor, welche die Möglichkeiten und Grenzen der Methodik im Langzeitverlauf eindeutig darstellen und belegen! Abgeschlossene multizentrische Langzeitstudien mit hohen Fallzahlen nach korrekter Krossektomie und Stripping der Stammkrampfadern liegen noch nicht vor.
Im Jahre 2012 wurde eine prospektive Multicenterstudie aufgelegt, eingeschlossen wurden 857 Patienten – die Ein-Jahres-Ergebnisse zeigten eine Rezidivquote von >6%. Sie liegen damit schon nahezu doppelt so hoch wie die Drei-Jahres-Ergebnisse von kathetergestützter Radiofrequenz -Therapie (3,4%) und Venaseal – Venenkleber (Zierau et al.: 2,3%).
Das Defizit an fehlenden belastbaren Langzeitstudien (ab 3 Jahre Verlaufszeit) ist sicherlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass neben der Sklerotherapie bis vor wenigen Jahren die klassische Varizenchirurgie die einzige verfügbare Methode zur Sanierung der Varikose darstellte. Historisch überkommen und unangezweifelt wurde sie gestützt durch ein scheinbar einleuchtendes pathophysiologisches Konzept und stellte den Standard der invasiven Therapie der Varikose dar.
Die neuen Entwicklungen in der endovenösen Varizentherapie machen diesen Mangel an wissenschaftlicher Evidenz erst sichtbar. Nunmehr muss sich das Stripping gegen die minimalinvasiven Katheterverfahren behaupten. In USA hat man diese Sichtweise nicht, dort ist die endoluminale Therapie weit in den klinischen und ambulanten Alltag eingeführt. Mehr als 90% aller Krampfaderneingriffe werden inzwischen endovenös durchgeführt.
Die Lebensqualität der Operierten verbessert sich infolge der Varizenoperation signifikant, was zumindest für bis zu 2 Jahren postoperativ belegt ist.
Die Ergebnisse nach radikalen venenchirurgischen Eingriffen sind gut. Die aufgeführten Techniken sind geeignet, das Fortschreiten der venösen Insuffizienz zu verhindern und Beschwerden zu beseitigen.
Dennoch kommt es zu Rezidiven. Die tatsächliche Rezidivquote nach operativer Sanierung der Stammvarikose ist durch die gegenwärtige Studienlage nicht eindeutig belegt. Die Angaben hierzu variieren zwischen 6 und 60 %!
Bewertung
Es muss festgestellt werden, dass der Mangel an validen Daten, den heutigen Kriterien der Wissenschaftlichkeit nicht genügen. Dies bedeutet aber sicher nicht, dass die klassische Varizenoperation innovativen Methoden bei der Verbesserung der Pathophysiologie der Krampfadern unterlegen ist. Es handelt sich aber um ein radikalchirurgisches Therapieverfahren mit allen Nachteilen, die sich daraus ergeben.
Eindeutig falsch ist die Mitteilung von Gutachtern und Versicherungen, die klassische Stripping – OP sei das am besten validierte und durch Langzeitstudien belegte Standardverfahren der Krampfaderntherapie.
Ganz aktuell verstieg sich ein Gutachter des MDK Berlin – Brandenburg zu der gutachterlichen Einschätzung…“ die Katheterverfahren seien ja recht gut, aber die Stripping – Therapie ist nach wie vor GOLDSTANDARD der Krampfadertherapie …“ – kein Mensch würde heute noch auf die Idee kommen, eine Gallenblase mit offenem Bauchschnitt zu entfernen oder einen Leistenbruch offen zu operieren. Längst sind hier minimalinvasive Verfahren unstrittig – es geht um den möglichst besten Therapieeffekt mit den geringsten Nebenwirkungen und der schnellsten Genesung. Nur bei den Krampfadern darf weiter munter radikalchirurgisch operiert werden.
Diese o.g. Behauptung lässt sich bei Sichtung der wissenschaftlichen Literatur und den Leitlinien zur Varizentherapie nicht aufrecht halten. Ganz im Gegenteil sind die neuen endoluminalen Therapieverfahren, z. B. Radiofrequenztherapie, Laser und Cyanoaccrylat – Venenkleber wesentlich exakter validiert.
Diese externe Darstellung kann durch die eigenen praktischen Erfahrungen der Autoren bestätigt werden:
dr. u. th. zierau, pd dr. med. habil. w. lahl
Links:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26992979
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30222278
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27987603
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29033337